城鄉居民醫保參保人員門診特殊病報銷“攻略”

　　記者從西藏自治區醫療保障局了解到，目前，西藏城鄉居民基本醫療保險門診特殊病有33個大類、49個病種。具體包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植術后抗排異反應的治療、精神類疾病（包括精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、狂躁癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）、糖尿病及并發癥、再生障礙性貧血、多血癥、高血壓、腦血管意外恢復期的治療、類風濕性關節炎、骨關節炎、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺部疾病（支氣管哮喘、慢性支氣管炎）、慢性肝炎、肝硬化、痛風（高尿酸血癥）、心臟病（慢性高原性心臟病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、慢性心力衰竭）、先天性心臟病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進和減退、心血管系統介入術后治療、癲癇、青光眼、血友病、大骨節病及并發癥、結核病、布魯菌病、白內障手術、包蟲病、過敏性紫癜、兒童孤獨癥、兒童腦癱、艾滋病抗病毒治療、重度骨質疏松。其中，該市民咨詢的類風濕性關節炎和骨關節炎屬于門診特殊病，參保患者政策范圍內醫療費用可以按規定報銷。

　　醫保報銷的比例和具體數額無疑是廣大群眾最為關切和重視的事情，直接關系到老百姓的醫療負擔和經濟利益。那么，西藏城鄉居民基本醫療保險門診特殊病報銷比例如何呢？記者了解到，門診特殊病報銷不設起付線，參保人產生的合規醫療費用按高、低兩種繳費檔次分別報銷90％、60％，年度報銷限額與住院醫療費用合并計算，最高報銷6萬元；年度報銷超出部分由大病保險按規定予以報銷，最高報銷14萬元。救助對象政策范圍內個人自付醫療費用分別按特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、一二級重度殘疾人全額，低保對象95％，納入防返貧致貧監測范圍的易返貧致貧人口、低保邊緣對象90％的比例給予醫療救助，住院和門診特殊病醫療救助共用年度救助限額，普通醫療救助年度限額15萬元、重特大疾病醫療救助年度限額30萬元。

　　據悉，目前，參保患者可通過系統直接結算和手工報銷兩種方式進行報銷。一是直接結算，西藏參保人員在區內定點醫療機構就診持醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡進行直接結算，在區外定點醫療機構就診持醫保電子憑證或社保卡進行直接結算；二是手工報銷，西藏參保人員在區外定點醫療機構就診產生的醫療費用，參保人員先行墊付醫療費用后持收費票據、費用清單、診斷或出院證明（門診需提供處方）、轉診轉院或異地就醫證明等材料申請手工（零星）報銷，經辦機構自受理之日起30個工作日內辦結。

　　關于門診特殊病待遇認定，參保人員需要注意哪些問題呢？劉世昌提醒，區外就診人員持醫保電子憑證、身份證、社保卡、《門診慢特病病種待遇認定申請表》或病情診斷證明及相關檢查材料，由參保地經辦機構錄入系統進行認定；區內就診人員由參保地定點醫療機構“一站式”受理認定；申請認定長期有效病種的參保人員，1年內未就診且未產生醫療費用的，再次就診須重新進行認定方可享受相關待遇。