拉薩追回違規使用基金400余萬元：嚴打欺詐騙保行為 維護醫保基金安全

　　醫保基金是廣大人民群眾的“治病錢”“救命錢”，加強醫保基金監管是維護社會公平正義、促進醫療保障制度可持續發展的“壓艙石”。近日，西藏自治區拉薩市醫保局召開打擊欺詐騙保工作第二次聯席會議，拉薩市醫保局、拉薩市發展和改革委員會、拉薩市公安局、拉薩市司法局、拉薩市財政局、拉薩市衛生健康委員會、拉薩市市場監督管理局、拉薩市稅務局等8家單位分管領導及相關科室負責人出席會議。

　　2021年，拉薩市全市醫保部門與公安、衛生健康、市場監管等部門聯合，深入開展了打擊欺詐騙保專項整治行動，先后查處了數起違法違規案件，引起了社會廣泛關注，形成了打擊欺詐騙保行為高壓震懾態勢。

　　2021年，拉薩市醫保局聯合拉薩市公安局、市衛生健康委，主要采取聘請第三方專業機構、抽調本地定點醫療機構專家的形式，對全市176家定點醫藥機構就基本醫療保險政策執行、服務協議履行、醫療服務提供和醫療費用管理及參保人員就醫購藥行為開展全覆蓋檢查，并抽取150份異地就醫結算票據開展票據真偽、醫療費用真實性的甄別核查工作。部署各縣（區）醫保局對249家鄉鎮衛生院、村衛生室同步開展打擊欺詐騙保專項整治檢查工作。

　　記者從會上了解到，目前，涉及34家次定點醫療機構違規違約問題所涉醫保基金約403.5萬元、涉及83家次定點零售藥店違規違約所涉醫保基金約6.17萬元均已追回至基金專戶，行政罰款105.5萬元已上繳國庫。2021年，拉薩市簽訂協議的定點醫藥機構有425家，線下檢查425家，處理違法違規定點醫藥機構117家，暫停服務協議1家、解除服務協議3家，通過新聞媒體曝光1家。追回定點醫藥機構、參保人員違規使用醫保基金409.67萬元，處罰金105.5萬元。有力打擊了欺詐騙保行為，維護了醫保基金安全。

　　拉薩市醫保局黨組書記、副局長尼瑪普芝介紹，當前基金監管形勢依然不容樂觀。一方面，醫保制度涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長、運行環節多，特別是醫療服務信息不對稱，協議醫藥機構主管部門落實監督職能職責方面信息共享不充分，協同合力監管尚未有機形成；另一方面，部分醫療機構法規意識不強，醫保騙保由臺前轉入幕后，手段更加隱蔽，造假更專業，涉及主體多、部門多，呈現跨市域、團伙化、滲透新領域趨勢，作案手法不斷迭代翻新，查處難度加大。

　　按照《西藏自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》《拉薩市打擊欺詐騙取醫療保障基金工作聯席會議制度》要求，加強部門間協調配合，推進綜合監管機制不斷完善。醫保部門要充分利用大數據分析和智能監控手段，進一步創新監管方式，分析研判基金監管形勢，加強溝通協調，對欺詐騙保行為零容忍，違法違規案件一經查實，要依法依規從嚴從重從快處理；衛生健康部門要加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門要強化醫療衛生行業價格監督檢查，以及藥品流通監管，規范藥品經營行為和執業藥師管理。

　　今年，拉薩市醫保局將根據國家醫保局、公安部、國家衛生健康委三部門部署要求，持續開展打擊欺詐騙保專項整治行動。專項整治行動將按照三部門部署要求，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題，依法嚴厲打擊篡改腫瘤患者基因檢測結果、醫保卡違規兌付現金等欺詐騙保行為。

　　聯席會議各成員單位要進一步強化與醫保部門協調聯動，加強聯合執法，強化案件線索移送工作，形成一案多查、聯合懲戒綜合效應，對違法違規行為發現一起、查處一起。要綜合運用協議處理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式和手段，高懸監督執法利劍，形成強大的聲勢和有力的震懾，持續保持醫保基金監管高壓態勢，打好“殲滅戰”。