西藏追回違規(guī)使用醫(yī)保基金400多萬元

　　西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局自成立以來，始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，將加強基金監(jiān)管工作作為醫(yī)保工作首要任務，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金違法行為，高壓態(tài)勢正在形成并得到鞏固，基金安全得到有效防控。

　　充分發(fā)揮部門優(yōu)勢互補作用，強化部門綜合監(jiān)管合力，同時通過購買服務方式引入第三方專業(yè)力量來彌補檢查力量的不足，有效整合了醫(yī)保基金監(jiān)管力量，監(jiān)管效果實現(xiàn)質(zhì)的提升。2021年9月23日至12月2日，自治區(qū)醫(yī)療保障局與自治區(qū)公安廳派出人員、第三方專業(yè)機構專業(yè)人員組成聯(lián)合檢查組，分為多個小組，通過數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，對自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)藏醫(yī)院、西藏軍區(qū)總醫(yī)院、自治區(qū)第二人民醫(yī)院、自治區(qū)第三人民醫(yī)院、武警西藏總隊醫(yī)院、司法警官醫(yī)院、西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院、西藏民族大學附屬醫(yī)院等9家區(qū)本級定點醫(yī)療機構進行了全覆蓋檢查。

　　應用大數(shù)據(jù)手段，強化信息比對，采用多維度數(shù)據(jù)分析方法，篩查出超時間收費、重復收費、超標準收費、自立項目、虛列項目、住院期間收取門診費用或社區(qū)使用項目等疑點問題，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金約1071萬元。第三方專業(yè)機構利用其專業(yè)和技術優(yōu)勢，對篩查出的數(shù)據(jù)進行分析后，檢查人員針對問題開展了現(xiàn)場檢查，查閱病例、查看設備、詢問醫(yī)務人員等工作，對違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的行為進行檢查。經(jīng)核查處理，目前已追回區(qū)本級定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金約442萬元。

　　此外，定點醫(yī)療機構是醫(yī)保基金使用的主體，在醫(yī)保基金管理上起著“第一守門人”的作用。通過醫(yī)保基金監(jiān)管檢查，進一步引導了定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為、管好醫(yī)務人員手中的“筆”、規(guī)范用好“每一分”醫(yī)保基金，促使定點醫(yī)療機構補齊制度短板，配齊配強醫(yī)保管理力量，盡快建立和完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理、培訓、考核制度機制，不斷提高醫(yī)護人員醫(yī)保政策重視、熟悉程度和守法意識，做到安全、有效使用基金。

　　下一步，自治區(qū)醫(yī)療保障局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度，努力打造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管格局，把整改“問題清單”轉(zhuǎn)化為群眾“滿意清單”，切實維護參保人員合法權益。