推進高血壓和糖尿病“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革，是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，深入推進縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措。浙江省臺州市以慢性病一體化門診建設(shè)為突破口，通過硬件改造和流程再造，實現(xiàn)“兩慢病”全周期管理。

　　2022年，臺州將基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病一體化門診覆蓋率納入“健康臺州”考核。截至目前，全市共驗收72個，占比達53.3%，其中臨海市、玉環(huán)市實現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。

　　椒江區(qū)下陳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病一體化門診，環(huán)境整潔舒適。居民李加榮患高血壓、糖尿病3年多，在診前服務(wù)區(qū)，接診護士為他量好了血壓。接診醫(yī)生章麗芬為他開出了檢查單，檢查結(jié)果很快出來了。章麗芬看后告訴李加榮：“你血壓控制得不錯，但血脂血糖偏高很多。”

　　“我最近飲食不規(guī)律，大魚大肉吃得多。”李加榮解釋。

　　找到原因后，章麗芬在系統(tǒng)里調(diào)出了李加榮之前的健康報告，上面詳細記錄了他最近幾次就診、檢查的情況。“這次指標比前幾次都要高，飲食要清淡，作息要規(guī)律，3個月后再來復查一下。”章麗芬說。

　　看完病，李加榮不禁點贊：“慢性病一體化門診的掛號、看病、檢查都在一個區(qū)域，非常方便，我們上了年紀的都能一個人搞定。”

　　在玉環(huán)市，借助引進的基于國家指南并覆蓋多種慢性病的GDS人工智能慢性病管理系統(tǒng)，基層醫(yī)生能為慢性病患者提供更加精細化的健康管理。

　　“以往我們詢問病史，不少患者說不清楚，現(xiàn)在通過GDS門診醫(yī)助，患者既往病史一目了然。根據(jù)患者在各級醫(yī)療機構(gòu)的就診、檢驗檢查、隨訪和健康體檢數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可以評估患者未來5年、10年發(fā)生心腦血管疾病的概率，促使患者更主動關(guān)注自身健康。”玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團坎門分院慢性病一體化門診主任陳杰說，GDS門診醫(yī)助會依據(jù)國家醫(yī)學指南規(guī)范，提出專業(yè)、規(guī)范的治療措施和健康指導。

　　臺州市衛(wèi)生健康委有關(guān)負責人表示，慢性病一體化門診，改善了居民的就醫(yī)感受，患者健康管理成效也明顯提升。臺州全市現(xiàn)有60萬余名高血壓患者和20萬余名2型糖尿病患者納入管理，血壓和血糖控制率分別從2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，臺州將持續(xù)推廣、規(guī)范建設(shè)慢性病一體化門診，爭取全市覆蓋率達到60%以上。