作者：徐 偉（國家醫(yī)療保障局專家成員、中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副院長）

　　醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是巨大的。近年來，通過飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已初步形成，但僅靠常規(guī)手段很難全面覆蓋監(jiān)管對象。基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能審核監(jiān)控，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的第一道防線。

　　工欲善其事，必先利其器。智能審核監(jiān)控的核心在于原始數(shù)據(jù)的獲取及知識庫、規(guī)則庫的建設(shè)。自國家醫(yī)保局成立后，“統(tǒng)一”“規(guī)范”“實(shí)用”一直是醫(yī)保信息建設(shè)的重點(diǎn)，先后制定了包含藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等在內(nèi)的18項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，逐步推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)，解決了長期存在的地區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分等問題，并陸續(xù)印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，為形成全國智能審核監(jiān)控一張網(wǎng)提供了先決條件。

　　全國各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保管理部門依托統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，基于標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，利用全面規(guī)范的“兩庫”開展醫(yī)保基金智能審核監(jiān)控，真正實(shí)現(xiàn)了智能審核監(jiān)控地域全覆蓋、對象全覆蓋、數(shù)據(jù)全覆蓋。2022年，全國醫(yī)療保障部門通過智能審核監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保基金38.5億元，發(fā)揮了智能審核監(jiān)控的顯著優(yōu)勢。

　　一是全。智能審核監(jiān)控促成了“醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”的基金使用全流程監(jiān)管體系。不僅能對虛假診療、虛假住院、掛床住院等較常發(fā)生的醫(yī)保基金違規(guī)情形加以識別防范，而且能對分解住院、高套編碼、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸顯的違規(guī)行為進(jìn)行有效監(jiān)管。智能審核監(jiān)控實(shí)現(xiàn)了對統(tǒng)籌區(qū)全域所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的清洗與審核，這是傳統(tǒng)人工審核無法做到的。

　　二是快。與傳統(tǒng)人工審核相比，智能審核監(jiān)控能在短時(shí)間內(nèi)完成海量數(shù)據(jù)的審核工作，抽絲剝繭找出潛在的違規(guī)行為。例如，在國家醫(yī)保局開展的“虛擬住院”專項(xiàng)檢查中，僅用一周時(shí)間就完成對全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，涉案金額高達(dá)1.5億元，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低等難題。

　　三是準(zhǔn)。智能審核監(jiān)控基于知識庫、規(guī)則庫，利用計(jì)算機(jī)算法從嚴(yán)挖掘疑似違規(guī)行為，準(zhǔn)確查找可疑醫(yī)保基金使用行為，為醫(yī)保部門進(jìn)一步核查提供線索依據(jù)。

　　醫(yī)保基金智能審核監(jiān)控是信息化時(shí)代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是提高醫(yī)保治理能力和治理水平的重要技術(shù)支撐。進(jìn)一步用好智能審核監(jiān)控，需從以下幾方面發(fā)力。

　　第一，逐步完善智能審核知識庫、規(guī)則庫建設(shè)。特別是在DRG/DIP支付方式改革、異地就醫(yī)結(jié)算、門診共濟(jì)保障、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等政策全面推進(jìn)的當(dāng)下，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度。

　　第二，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化。結(jié)合新工具新方法，豐富醫(yī)保基金監(jiān)管方式，完善醫(yī)保基金監(jiān)管流程，形成點(diǎn)線面相結(jié)合的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，打好監(jiān)管“組合拳”。

　　第三，持續(xù)建設(shè)多部門協(xié)同共治的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。充分協(xié)同公安、衛(wèi)健等部門，聯(lián)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗(yàn)，納入醫(yī)師定期考核，形成全面檢查、警示震懾、行業(yè)自律的監(jiān)管體系。

　　第四，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自我管理。智能審核監(jiān)控不僅是醫(yī)保監(jiān)管鋒利的“矛”，也是各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)守住安全底線堅(jiān)固的“盾”，已有典型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過引入院內(nèi)智能審核系統(tǒng)主動降低風(fēng)險(xiǎn)，這一做法值得推廣。